avaldus – Hooldekodu Saaremaa Valss

SA Hooldekodu Saaremaa Valss

Kuupäev

AVALDUS

Kliendi nimi

Ees

Perekonna

Kliendi isikukood

Elukoht (registrijärgne)

Soovin üldhooldusteenusele seoses

Saan ise hakkama

Vajan kõrvalabi nendes tegevustes

Teenust vajan alates

Lepingus tellija ja avalduse tegija (kliendi esindaja):

Kliendi esindaja nimi

Ees

Perekonna

Seos kliendiga

Isikukood

Elukoht

Telefon

E-post